Freie Vortragssitzungen, Samstag, 28. 9. 2019

 
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Saal von Graefe 10:15 - 11:30 28.09.2019
Freie Vortragssitzung Sa06
AMD-Diagnostik und Therapie - Was gibt's Neues? // AMD Diagnostics and Therapy - What's New?
Sebastian Wolf, Direktor (Bern)
Armin Wolf (München)
Henrik Faatz (Münster)
Hintergrund: Mittels OCT-Angiographie (OCT-A) kann die CNV bei der exsudativen AMD non-invasiv dargestellt werden. Zudem erlauben diese Daten eine mathematische Beschreibung der Größe und des Gefäßmusters der CNV. In der vorliegenden Studie wurde untersucht, in wieweit diese CNV-Charakterisierung mit den klinisch relevanten assoziierten funktionellen (Visus) und morphologischen (Flüssigkeitsverteilung im OCT) Faktoren korreliert. Methoden: Bei 20 Augen von 20 Patienten (6 Männer, 12 Frauen, mittleres Alter 76,8 Jahre) mit einer unbehandelten exsudativen AMD wurde die CNV im OCT-A (Optovue) markiert und in das Medlab.Programm exportiert. Dort erfolgte nach einer Skeletierung die Erfassung der Größe der CNV (flow area, Gesamtlänge der Gefäße und Anzahl der Teilsegmente) sowie des Gefäßmusters (flow density, fractal dimension und Anzahl der Gefäßabzweigungen). Zudem wurde die Morphologie des RPE im SD-OCT (Spectralis) analysiert (intakt, unterbrochen, abwesend). Diese Charakteristika der CNV wurden mit dem Typ der CNV, dem initialen Sehvermögen und der Flüssigkeitsverteilung im SD-OCT (central retinal thickness/CRT und NH-Volumen) korreliert. Ergebnisse: Es zeigte sich erneut, dass die traditionelle Unterteilung der CNV (FA okkult/klassisch; SD-OCT Typ 1-3) gut mit den Größenparametern und der RPE-Situation korreliert (Korr.-Koeff. 0,5; okk./Typ 1 CNV größer und intaktes RPE; klassisch/Typ 2 CNV kleiner und unterbrochenes RPE). Mit dem initialen Visus zeigte sich hingegen bezüglich der Größenparameter nur eine schwache positive Korrelation (Korr.-Koeff. 0,2) und bezüglich der Gefäßmusterparameter eine schwach negative Korrelation (Korr.-Koeff. -0,2). Demgegenüber fand sich bei der Korrelation mit der CRT und dem NH-Volumen eine positive Korrelation mit den Größenparametern (Korr.-Koeff. 0,5) und eine negative Korrelation mit den Gefäßmusterparametern (Korr.-Koeff. -0,5). Schlussfolgerung: Besonders gut korrelieren die OCT-A Charakteristika mit dem etablierten „Aktivitätsparameter“ einer CNV der assoziierten retinalen Flüssigkeitsverteilung (größere CNV mit größerem NH-Volumen; kleinere CNV mit geringerem NH-Volumen). Hierbei zeigte sich das NH-Volumen sensitiver als die CRT. Die geringere Korrelation der OCT-A CNV-Charakteristika mit dem Visus deuten hingegen erneut daraufhin, dass für die funktionellen Auswirkungen primär die initiale Situation der Photorezeptoren verantwortlich ist, die weder mit der OCT-A noch dem SD-OCT direkt erfasst werden kann.
Jakob Siedlecki, Assistenzarzt (München)
Purpose: To study the growth rate of primary geographic atrophy (GA) due to age-related macular degeneration (AMD) relative to complicating choroidal neovascularization (CNV) development and associated anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) therapy. Methods: For this retrospective longitudinal study, all eyes presenting with primary geographic atrophic due to age-related macular degeneration between 2007 and 2015 at the Department of Ophthalmology, Ludwig Maximilians-University of Munich were screened for the development of a complicating secondary choroidal neovascularization. Minimum required follow-up for analysis was set to ≥2 years. Patient demographics, anti-VEGF injections and multimodal imaging results were reviewed. Geographic atrophy was measured on blue autofluorescence (BAF) by two readers and calculated into mean growth rate before and after CNV diagnosis. Relative change of growth rate was calculated as the ratio of speed post-CNV/pre-CNV and correlated with baseline and CNV-related atrophy risk factors on multimodal imaging, as well as anti-VEGF treatment. Results: Out of 1632 atrophic AMD eyes screened, six eyes of six patients met the inclusion criteria. Ten eyes (six study eyes with GA complicated by CNV, and four GA only partner eyes) were included in the study. Mean age was 77 years. Follow-up was 1.42 ± 0.48 years before and 3.64 ± 2.73 years after CNV, which was type 2 in all cases. In the six study eyes, a baseline GA of 2.11 ± 1.48 mm2 increased significantly to 4.55 ± 2.98 mm2 at CNV diagnosis (p=0.03) and 8.58 ± 3.50 mm2 (p=0.004) at end of follow-up. There was no significant difference between mean growth rate before and after CNV (1.58 ± 0.99 vs. 1.39 ± 0.65 mm2/year; p=0.44). Resulting mean growth rate ratio post/pre-CNV was 0.97 ± 0.30; however, the individual ratios ranged from 0.59 to 1.40. Over a mean time of 3.64 ± 2.73 years, a mean of 8.3 ± 2.8 anti-VEGF injections were given. No correlation of amount of anti-VEGF injections and growth ratio post/pre-CNV could be observed (r=0.58; p=0.23). Conclusions: The mean primary GA growth rate does not increase after the development of a complicating CNV, but can be individual. No association between the amount of anti-VEGF injections and changes in atrophy enlargement rates were found.
Leon von der Emde (Bonn)
Fragestellung: Ziel dieser longitudinalen Studie sind die funktionellen Veränderungen bei neovaskulärer altersabhängiger Makuladegeneration (nAMD) unter anti-VEGF Therapie zu untersuchen und den Einfluss von morphologischen Veränderungen auf die Stäbchen- und Zapfenfunktion im Verlauf vorherzusagen Methoden: 50 Augen mit nAMD (50 Patienten, Alter 76,1 ± 7,6 Jahre) wurden mittels multimodaler Bildgebung sowie mesopischer und dunkel-adaptiert (DA) zyaner und roter Fundus-kontrollierte Perimetrie (FCP) untersucht. Die innere Netzhaut, die äußere Körnerschicht, die Photorezeptor-Innen- und Außensegmente und der Retinal-Pigment-Epithel-Drusen-Komplex wurden in der optischen Kohärenztomographie (SD-OCT, 121 B-Scans, 30°x25°) semi-automatisch segmentiert. FCP-Daten wurden auf die SD-OCT- und Fundus-Autofluoreszenzdaten aligniert, um Dicken und Reflektivitäten zur topographischen Stimulus-Lokalisation zu erhalten. Unter Verwendung von Random Forest Modellen, die anhand der Baseline-Daten trainiert wurden, untersuchten wir die Vorhersagbarkeit der Funktion im Monat 12 Ergebnisse: Die mesopische Sensitivität stieg um (Mittelwert±SD) 0,49 ± 0,16 dB (p< 0,01) über 12 Monate an, während die DA-cyane Sensitivität (-0,89 ± 0,18 dB p< 0,01) und die DA-rote Sensitivität (-0,78 ± 0,16 dB p< 0,01) abnahmen. Ohne patientenspezifische Daten konnte die punktuelle Sensitivität an Monat 12 mit einem Mittleren Absoluten Fehler (MAE) von[95% CI] 4,63 dB[3,78, 5,48] für mesopisch, 4,42 dB[4,03, 4,81] für DA cyane und 4,61 dB[3,75, 5,47] für DA rote Sensitivität vorhergesagt werden. Die Ergänzung mit patientenspezifischen Trainingsdaten (z.B. bestkorrigierte Visus) verbesserte den MAE für die Funktionsvorhersagen minimal. Eine Ergänzung mit Sensitivitätsdaten aus der aktuellen Sitzung (d.h. 30 der 61 Sensitivitätsmessungen) verbesserte den MAE markant (3,62 dB[3,04, 4,19], 3,91 dB[3,41, 4,4] und 3,76 dB[3,2, 4,32]) Schlussfolgerung: Strukturelle Netzhautveränderungen weisen differentielle, jedoch vorhersehbare Auswirkungen auf die Zapfen- und Stäbchenfunktion bei nAMD auf. Die Ergänzung von Sitzung-spezifischen FCP-Daten verbesserte die Vorhersagegenauigkeit signifikant. Die Ergebnisse legen nahe, dass eine gepaarte Strategie aus retinaler Bildgebung, einem kurzen Patienten-spezifischen FCP-Test sowie Random-Forest Modellen eine Vorhersage der retinalen Funktion des gesamten hinteren Pols mit einem Vorhersagefehler, der nahe der Retest-Variabilität der Perimetrie liegt, ermöglichen könnte
Christoph Ehlken (Kiel)
Fragestellung: Die stereotaktische Röntgenbehandlung der Makula (IRay) stellt ein additives Verfahren zur Behandlung der exsudativen AMD dar. Das Ziel der Behandlung ist eine Reduktion der Spritzenhäufigkeit mit anti-VEGF bei Patienten mit hohem Injektionsbedarf. Im Deutschen IRay-Register, einem Projekt des retina.net e.V., werden klinische Daten der in Deutschland behandelten Patienten pseudonymisiert registriert. In diesem Beitrag werden die 12- und 24-Monats-Follow-up Ergebnisse vorgestellt. Methodik: Demographische und klinische Daten wurden retrospektiv für die Zeiträume bis zu 24 Monate vor und nach der IRay-Behandlung in einem elektronischen Register erfasst. Zu den erfassten Parametern gehören unter anderem: Alter, Geschlecht, Visus, Anzahl an OCT und IVOM innerhalb von 12/24 Monaten vor und nach der Behandlung, Anzahl an verwendeten anti-VEGF-Präparaten. Primärer Endpunkt: Differenz der IVOM innerhalb von 12/24 Monaten vor und nach der IRay-Behandlung. Sekundäre Endpunkte: mittlere Visusentwicklung, Anteil von Patienten mit Visusverlust ≥ 3 Zeilen, Anzahl an OCT. Ergebnis: Bis März 2019 wurden 100 mit IRay-behandelte Patienten in das Register aufgenommen. Für 88 bzw. 65 Fälle lagen zum Zeitpunkt der Auswertung Daten für eine Nachbeobachtung von 12 bzw. 24 Monaten vor. Das Lebensalter zum Zeitpunkt der IRay-Behandlung betrug im Mittel 78 Jahre [min 62 – max 95]. Die Erstdiagnose einer feuchten AMD wurde durchschnittlich 51,9 Monate vor IRay gestellt. Die Anzahl an IVOM 12 Monate vor IRay lag im Median bei 8 Injektionen [Mittelwert 8,3±2,2; 3–12]. Innerhalb von 12 bzw. 24 Monaten nach IRay erfolgten im Median 4,5 [4,8 ± 3,2; 0-11] bzw. 8 [8,3 ± 5,8; 0-21] Injektionen. Dieser Unterschied war statistisch signifikant (p< 0,001). Innerhalb von 12 bzw. 24 Monaten wurden 5,6 bzw. 10,2 OCT-Untersuchungen nach IRay durchgeführt. Der Visus lag vor IRay bei 0,39 ± 0,29 logMAR. Nach 12 bzw. 24 Monaten zeigte sich eine Verschlechterung auf 0,41 ± 0,40 logMAR (+0,02, p=0,013) bzw. 0,56 ± 0,36 logMAR (+0,20, p< 0,001). Der Anteil von Patienten mit Visusverlust ≥3 Zeilen lag nach 12 bzw. 24 Monaten bei 11% bzw. 29%. Schlussfolgerung: Die mit IRay behandelten Patienten hatten auch ca. 4 Jahre nach Erstdiagnose einen eher hohen Injektionsbedarf mit mehr als 8 Injektionen 12 Monate vor IRay. Innerhalb der 24 Monate nach stereotaktischer Röntgenbestrahlung waren signifikant weniger Injektionen notwendig. Es zeigte sich eine signifikante Visusminderung im Verlauf.
Susanne Gunda Pondorfer (Bonn)
Fragestellung: Frühe Stadien der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) verursachen nur wenig Funktionsverlust unter guten Lichtbedingungen, können aber zu erheblichen Einbußen bei schlechten Lichtverhältnissen oder schlechtem Kontrast führen. Wie sich dies auf visuelle Lebensqualität auswirkt, wurde bislang nur unzureichend untersucht. Daher haben wir bei Patienten mit allen Stadien der AMD und Kontrollen untersucht, wie berichtete visuelle Lebensqualität und visuelle Funktion zusammen hängen. Methodik: In einer Querschnittsstudie mit 102 Patienten mit einem mittleren Alter von 72,3 Jahren in unterschiedlichen AMD-Stadien und gesunde Kontrollen wurden folgende funktionelle Untersuchungen durchgeführt: Bestkorrigierter Visus, Moorfields-Acuity Test, Visusprüfung unter geringer Leuchtdichte (LLVA) und Kontrastsehvermögen (Pelli-Robson Test). Bei Patienten mit früher und intermediärer AMD sowie bei den Kontrollen wurde zusätzlich noch die Lesegeschwindigkeit (International Reading Speed Text [IReST]) ermittelt sowie eine mesopische und dunkel-adaptierte Mikroperimetrie (S-MAIA, CenterVue, Padova, Italien) durchgeführt. Alle Patienten haben den deutschen Impact of Vision Impairment (IVI) Fragebogen ausgefüllt. Psychometrische Parameter und Personscores wurden anhand einer Rasch-Analyse ermittelt. Der Zusammenhang zwischen Personscores und Funktionstests wurde mittels des Spearman-Korrelations-Koeffizienten und linearen Regressionsmodellen untersucht. Ergebnisse: Die Rasch-Analyse zeigt eine gute psychometrische Validität des IVI-Fragebogens. Bei Patienten mit später AMD korrelieren alle Funktionstests negativ mit den Personscores. In univariaten Regressionsmodellen zeigte sich, dass Patienten mit geringerem Kontrastsehvermögen signifikant niedrigere Werte in den Personscores aufweisen (ß = -0.43, p < 0.05). Schlussfolgerungen: Kontrastsehtests spiegeln patienten- und alltagsrelevantes Sehen am ehesten wider. Studien, die bei AMD oder anderen Erkrankungen mit ähnlicher Funktionseinschränkung visuelle Lebensqualität untersuchen sollten nicht nur BCVA sondern auch Kontrastsehen und ggf. Sehen bei schlechten Lichtverhältnissen testen.
Jana Bouws (Münster)
An der therapierbaren neovaskulären Form der altersabhängigen Makuladegeneration leiden in Deutschland etwa 500.000 Menschen. Diese Patienten müssen durch wiederholte Injektionen in das Augeninnere meist über viele Jahre behandelt werden. Dies bedeutet organisatorische Herausforderungen für das behandelnde Augenzentrum. Zudem ist eine hohe Adhärenz der Patienten gefordert, für die eine individuelle Beratung während des Behandlungszeitraums wichtig ist. „Real-Life“ Ergebnisse der IVOM-Therapie bleiben daher oft hinter denen klinischer Studien zurück. Im Rahmen eines Pilotprojektes wurde daher ein „best praxis“-Modell getestet. In fünf ausgewählten Augenarztpraxen und –zentren werden 1.544 neu indizierte oder schon vorbehandelte Patienten mit Rezidiv bei neovaskulärer AMD in einem Versorgungssystem über 2 Jahre betreut. Hierbei werden ein intensives Case-Management durch speziell geschulte Medizinische Fachangestellte, Adhärenzkontrollen durch ein Recall-System sowie ein individualisiertes kontinuierliches Informationssystem für Patienten und Angehörige eingesetzt. Von allen Patienten werden die behandlungsrelevanten Befunde zu allen Behandlungsterminen und Verlaufskontrollen über 24 Monate und bei neu indizierten Patienten zusätzlich die behandlungsrelevanten Befunde zur Indikationsstellung elektronisch bei einem Reading Center eingereicht. In einem Zweitmeinungssystem werden hier die (Wieder-)Behandlungsentscheidungen überprüft, die Anzahl der Injektionen und Kontrollen registriert sowie Visus- und OCT-Verläufe dokumentiert. Die vorläufigen Ergebnisse dieser Pilotstudie zeigen: 1.mittels elektronischer Qualitätssicherung i. S. einer zeitnahen Zweitmeinung durch ein Readingcenter wurden 5% abweichende Diagnosen festgestellt, 2.mittels intensivem Case-Management war die Anzahl der Injektionen/Jahr 6,5 im 1. Jahr und die Anzahl der Arztbesuche 11,1, 3.beim Visusverlauf konnte der initiale Visusanstieg über 12 Monate erhalten werden. Im Behandlungsalltag der AMD kann Qualitätssicherung durch ein digitales Zweitmeinungssystem Fehl­diagnosen verhindern. Dies und ein intensiviertes Case-Management mit den Modulen individuelle Beratung über den gesamten Behandlungszeitraum sowie Adhärenz-Optimierung durch ein Recall-System ermöglichen eine konsequente Therapie der neovas­ku­lären AMD, deren Qualitäts-Endpunkte „Anzahl der Injektionen“ und „Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte“ sowie der Visus- und OCT-Verlauf denen kontrollierter Studien entsprechen.